运动科普｜听说过“网球肘”，但你听说过“肩峰撞击症”吗？

　　      网球肘（肱骨外上髁炎）是肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱发炎疼痛，疼痛的产生是由于前臂伸肌重复用力引起的慢性撕拉伤造成的，患者会在用力抓握或提举物体时感到患部疼痛，这是过劳性综合征的典型例子，在网球、羽毛球运动员中比较常见。其实，网球、羽毛球运动员还有另一种比较常见的疼痛病，那就是肩峰撞击症，本文就是关于肩峰撞击症的一点临床知识和疼痛治疗科普。

　　      肩峰下撞击综合征又称肩峰下疼痛弧综合征，是很多运动项目都会出现的损伤，下面我们来聊一聊它的成因和自我评估的方法。实际上，我们日常每一次手臂上举过肩的动作都会出现撞击，肩关节内这些结构自身的互相撞击是正常的，只有出现过度或者太过频繁的撞击时，才会导致疼痛以及病理情况的出现。肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者的常见病。该病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂。其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧，而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。临床表现主要表现为肩部疼痛和活动受限，疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩关节外展到60～120°时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。X线检查可发现肱骨大结节硬化、囊性病变或者骨赘形成、肩峰前缘硬化或骨赘形成、肩峰下间隙变窄等变现，尤其是冈上肌出口位可明显显示肩峰的形态。开始的症状可能很轻微，疼痛可能从肩部放射到前臂，在上举或持物时产生疼痛加重，运动员可能在投掷或打网球时产生疼痛。当疼痛不断发展后，会产生夜间痛，上肢的力量或运动幅度可能减小，可能不能把手放到背后做系扣解扣的动作，在严重病例中，活动丧失可能造成凝冻肩。在急性滑囊炎时，肩部会有明显的触痛，肩关节在各个方向的运动都有限制和疼痛。

图说：本文作者、上海市公共卫生临床中心麻醉科副主任医师倪强

　　      这类急性疼痛如何解决？肩峰撞击症治疗措施有以下几点：一、一般治疗在急性期应该注意肩关节休息，可使用三角巾悬吊于胸前制动，或是将上臂外展30°固定，以减少肌肉活动减轻疼痛，促进水肿和炎症吸收。在疾病缓解期，可适当地加强肩关节活动度锻炼。二、药物治疗1、非甾体抗炎药：肩峰下撞击征患者肩痛症状明显，可适当口服非甾体类抗炎药物缓解，一般可选用塞来昔布、布洛芬等。该类药物对胃肠道有一定刺激作用，患者最好是在饭后服用，若是出现恶心、呕吐等症状，可加用一些保护胃黏膜的药物。2、封闭用药：在压痛点及滑囊内注入1%利多卡因+醋酸泼尼松龙，疗效显著。封闭治疗不应超过3次，以免导致周围肌肉萎缩。三、手术治疗。四、其他治疗1、康复功能锻炼：肩峰下撞击征容易导致患者出现肩关节活动受限，应注意加强关节活动度训练，可根据病情需要做肩关节外展、屈曲、内收、内旋等运动；同时应该加强肩胛肌群和肩袖肌群的稳定性锻炼，增强肌肉力量，维持关节稳定性。2、急性病例可用人工太阳灯照射，每日2次，每次20分钟；亚急性病例可用紫外线4～5生物剂量照射2～3次，每次间隔3～4天。也可用直流电碘离子透入或超高频超声波等治疗，以改善局部血液循环、消炎止痛。

图说：倪强在为患者实施无痛诊疗

　　      另外，还可以用封闭疗法。封闭疗法也叫“局封”，是由局部麻醉演变而来的一种治疗疼痛的方法。封闭疗法的基本操作方法是将局麻药和激素类药物的混合液注射于疼痛的部位，达到消炎、镇痛的目的。封闭疗法是一种简单、安全、疗效可靠的缓解患者疼痛或不适的治疗方法。它的作用机制就是：1、镇痛：利多卡因等麻醉药物有很强的镇痛作用，可以阻断局部病灶向中枢神经系统发出的疼痛信号。2、消炎：大多数软组织疼痛多由局部无菌性炎症刺激神经系统引起。利多卡因等麻醉药物合并类固醇药物可以改善局部的血液循环及淋巴回流，减少炎性渗出，促进局部代谢产物的排出，并且有利于防止局部黏连。3、保护神经系统：利多卡因等麻醉药物对神经有良性刺激作用，可以改善神经系统的营养障碍，有利于恢复机体的正常功能。适应证1、急性损伤：急性软组织损伤，创伤性滑膜炎等。2、慢性劳损：肌筋膜炎，肌腱炎，滑膜炎等。3、骨-纤维管压迫综合征：狭窄性腱鞘炎，腕管综合征等。4、退变性疾病：腰椎间盘突出症，颈椎病，骨性关节炎等。禁忌证（1）有封闭药物过敏史、全身情况极度衰竭者。（2）结核、化脓性炎症及恶性肿瘤者、消化道溃疡者不宜使用类固醇药物封闭。（3）严重的肝、肾功能障碍者，心血管系统有严重病变者，不宜使用普鲁卡因封闭。（4）施行封闭疗法后的止痛作用可延误急症诊断及手术者。（5）局部皮肤擦伤、感染、破溃者。（6）诊断不明确者（诊断性治疗除外）、严重的全身性疾病者（如糖尿病，血友病）慎用。

图说：规范化培养带教学生

　　      其实中医穴位对于肩峰撞击症也会有一定疗效，可以取肩髃【标准定位】肩峰端下缘，当肩峰与肱骨大结节之间，三角肌上部中央。臂外展，或向前平伸时，肩部出现两个凹陷，当肩峰前下方凹陷处。【特异性】手阳明、阳跷脉之交会穴。【功用】通经活络，疏散风热。【主治病症】1.运动系统疾病：急性脑血管病后遗症，肩周炎； 2.其他：高血压，乳腺炎，荨麻疹。肩髃经穴名。出《针灸甲乙经》。别名中肩井、扁骨、偏骨、尚骨、偏肩、髃骨。属手阳明大肠经。艾炷灸3-5壮；或艾条灸5-10分钟，简单易行。

　　      本文作者：倪 强（上海市公共卫生临床中心麻醉科副主任医师）