臂丛神经损伤疼痛怎么办？
臂丛神经由第5—8 颈神经和第1 胸神经的前支组成; 有时颈5 接受颈4 的部分神经纤维，胸1 接受部分胸2 的纤维，凡组成臂丛的神经受损伤均称为臂丛神经损伤，臂丛神经损伤是一种较难处理的周围神经损伤，常导致上肢的严重功能障碍，造成患者终身残疾，并产生严重的社会经济影响。伤后出现即刻或迟发性疼痛及上肢功能障碍，疼痛性质为烧灼样、压榨样等，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏可同时存在，是一种慢性顽固性神经病理性疼痛。
Ryan Bailey 等对 49 例臂丛神经损伤患者用 pain rating( 10 cm analog scale) 量表进行调查，发现患者的疼痛的平均得分为 5.1，属于中度疼痛; 49 例患者中约有40% 的患者存在抑郁，比普通人群中的 15%～19% 的发病率高很多。而且根性撕脱伤的患者更易出现疼痛。
在臂丛神经损伤患者中，疼痛发生率可高达 70％左右。Ciaramitaro[10]报道，臂丛神经根性撕脱伤的患者比一般的臂丛神经部分损伤患者更易出现神经病理性疼痛。臂丛神经撕脱伤后疼痛的发生除与外周因素有关外，大量证据表明中枢神经相关机制也在疼痛的发生发展中起到重要作用。中枢敏化（Central Sensitization，CS）是导致疼痛放大和迁延难治的重要机制，中枢敏化使感觉神经系统兴奋性增强并导致个体对疼痛刺激的敏感性增加（痛觉过敏），疼痛阈值降低（异常性疼痛），这些症状通常会超出损伤神经支配区。在多数情况下，撕脱伤引发的病理生理及临床症状改变多与脊髓病变相关，而不仅仅是脊神经节损伤。如臂丛神经的撕脱伤实验模型与挤压和结扎实验模型相比，可引发更显著和持续时间更长的双侧机械和冷触觉疼痛，且不局限于受损的神经支配的区域，这一现象也证实撕脱伤后出现的症状和中枢改变相关，同时也提示广泛出现的疼痛不能简单地用外周机制或中枢敏化来解释。
一些臂丛神经撕脱伤患者仍然能感知患肢有疼痛和运动感觉，这种现象被称为幻肢痛（Phantom Limb Pain，PLP）。这是一种特殊的神经病理性疼痛，也被称为失传入性疼痛（Deafferentation Pain）。这类疼痛一般是持续性的，伴随间歇性加重的向手部放射性疼痛。臂丛神经撕脱伤后幻肢痛发生率为 39.3％（截肢患者的幻肢痛发生率为 54-85％，这些现象与撕脱伤或截肢区域的皮质功能区的不良重塑有关。
1．保守治疗
包括药物治疗、中医治疗、物理治疗、心理治疗等。药物治疗可以短时间内达到镇痛效果（主要有吗啡、加巴喷丁等）。物理治疗可以帮助患者优化步态和姿势，改善肌肉力量和身体机能（包括经皮电刺激（TENS）疗法、脉冲电刺激疗法、干扰电、磁疗、蜡疗等）。心理治疗包括减压和认知行为治疗等。此外，针灸等替代疗法也不容忽视。这些措施应与药物治疗相结合，使疼痛缓解最大化。
2．鞘内缓释镇痛药物植入疗法
该方法多用于癌性镇痛，近年亦开始应用于非癌性慢性镇痛
3.外科手术
刺激、毁损痛觉传入某些环节、甚至痛觉中枢，包括周围神经刺激术、脊髓热凝疗法、脊索刺激疗法、脊髓和深脑刺激术、脊髓前侧切断术、脊神经根切断术、脊神经入口处毁损术、脊侧柱刺激术等。其中TENS、脊神经后根入髓区（DREZ）毁损术（总体有效率70%~90%）、脊髓刺激术（SCS）和深脑刺激术效果较好。
4．脊髓电刺激术
脊髓电刺激疗法（spinal cord stimulation，SCS）是通过将刺激电极装置置入椎管的硬膜外腔，由电脉冲发生器持续发生电流来刺激脊髓后角的感觉神经元及后柱传导束，来阻断疼痛信号的传导，从而达到治疗目的治疗方法。国内一例臂丛神经损伤反复疼痛38年的患者，曾多次行臂丛神经阻滞、星状神经节阻滞等治疗，但疗效不能持久，多年来通过口服普瑞巴林、盐酸羟考酮缓释片等药物控制疼痛，病情仍反复发作，且出现多种药物不良反应，最终通过脊髓电刺激手术治疗，术后疼痛立即消失，达到了立竿见影的效果。
在1975 年，Dooley 等人发明使用穿刺技术将电极线置入硬膜外腔，经过低电流刺激治疗疼痛的方法，引发欧美出现使用脊髓电刺激来治疗疼痛的热潮。当时由于设备以及理论的限制，治疗效果不是很稳定。而近年来随着认识的加深和设备的更新与完善，治疗成功率和有效率得到不断提高。目前SCS 系统包括：刺激电极、延长导线、电脉冲发生器、患者和医生程控设备。通过手术将刺激电极置入硬膜外腔，延长导线通过皮下隧道连接到埋藏腹部或臀部周围的电脉冲发生器。通过电脉冲发生器持续产生低电流达到治疗效果。日美等国目前普遍采用多电极接触的可达到3 节椎体长度的线状或片状电极片。这样就需要脊柱医生通过椎板开窗手术将电极片置入并固定在预定脊髓节段的硬膜外腔。
近年来就SCS 治疗腰椎手术后疼痛以及顽固性神经痛的各种研究表明，SCS 约80% 有效，Kumar 等报道在100 例背部手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）以下肢疼痛为主的患者接受SCS 治疗后，88%的患者有明显的疼痛改善。邻国日本近年也有很多SCS 治疗非神经根或脊髓受压出现的四肢神经痛的报道。疗效也十分明显。而SCS 治疗可避免疼痛患者长期服用镇痛药物出现的药物依赖以及长期服药造成的其他副作用。
问：SCS 治疗的禁忌证有哪些？
答：在以下疾病或者症状的患者禁止应用SCS：（1）3 个月以内发生过心肌梗死的患者；（2）患有严重高血压或者糖尿病的患者；（3）患有人格障碍或者心理不稳定的患者；（4）妊娠期患者；（5）对于植入性心律转复除颤器（ICD）或对起搏器依赖者；（6）在预植入部位发生局部感染的患者；（7）因为严重的脊柱解剖机构异常导致无法植入电极的患者；（8）在使用抗凝药物的患者；（9）存在药物依赖的患者。
问：脊髓电刺激的整个治疗过程是怎样的？
答：治疗一般分为两阶段，一期手术（体验治疗）和二期手术（长期治疗）。
1 接受评估与设定治疗目标
在接受治疗前，您需要和您的医生共同沟通治疗目标与期望值。
2 一期手术
一个非常微创的小手术，医生将电极置入脊髓硬膜外，在手术中就能让您体验和感觉疼痛控制的效果。
3 体验治疗
回到病房，继续体验脊髓电刺激治疗，可以在医生设置的安全范围内自我调节刺激强度，充分感受和适应，以判定治疗效果。
4 二期手术
将长期使用的神经刺激器系统埋入体内。
5 出院
将患者控制器带回家，就可以自己控制症状了。但需要遵守日常生活自我照顾注意事项哦。
6 定期随访
每半年或一年需要回医院随访一次。
体验治疗准备
问：什么是体验治疗？
答：脊髓电刺激治疗的优势之一就是在你决定长期植入神经刺激器前，可以先体验一下脊髓电刺激的疗效，试试它可否帮助你改善症状。
接受体验治疗，你需要配合医生完成一个很小的手术。虽然需要在手术室内完成，但这和背部外科手术截然不同。医生通过类似于打封闭的手法，在你的背部放置一根临时电极，电极另一端会连接到一个可以挂在腰上随身携带的体外临时系统上。打开临时刺激器，它可以发挥和植入刺激器几乎相同的功能。这样，你就可以开始体验脊髓电刺激的感觉了。在手术台上，医生会问让你体会哪种设置下感觉最好，由此决定电极留置的位置。
结束手术后，你可以带着临时系统回到病房继续体验。体验过程是一种可以体外调节的感受性互动，你可以在医生设定的安全参数范围内亲自调整你的治疗设置。感觉不适时，可以随时终止，不会对身体造成伤害。
在体验治疗期间，你需要自己体会与判断效果，改善程度以及是否满意。你可以走动，做你平时习惯做的大多数事情。也但要遵守注意事项，避免装置移位或感染等状况的发生。
体验治疗一般不超过10天，最长不超过14天。体验治疗时间过长会导致感染风险增加。
本文章由神经外科专家赵东升主任撰写，赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任
擅长：昏迷促醒，神经性疼痛，脑外伤昏迷，脑干出血昏迷，脑梗死昏迷，脑积水，脑膜瘤，胶质瘤，脑转移瘤等颅内肿瘤，脊髓肿瘤瘫痪，脊髓损伤瘫痪，小脑扁桃体下疝，脊髓空洞，寰枕畸形，脊髓栓系，大小便失禁，癫痫等
门诊时间：周四上下午 门诊三楼310
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