哈市二院神经康复科主任单晶丽：关注脑卒中的康复治疗
东北网健康频道消息(通讯员 李盼)脑卒中的特点是高发病率、高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约200万人，其中70%～80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。那么，什么是脑卒中早期康复？卒中康复又有什么重要意义呢？
今天，我们采访到了哈尔滨市第二医院神经康复科主任单晶丽，由她为大家讲解有关脑卒中早期康复的相关知识。
康复的适应症有哪些？
康复的对象很广泛，包括各种原因引起的功能障碍者，各种原因引起的慢性病患者、亚健康人群，不断增长的老年人群等。即所有需要救治的患者，涉及临床各学科，包括神经疾病(脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、小儿脑性瘫痪、周围神经损伤)、骨科疾病(骨折、骨关节炎、手外伤、颈椎病、肩周炎、腰痛、脊柱侧凸、截肢、关节置换术以及软组织损伤等)、内脏疾病(冠心病、COPD、糖尿病等)以及骨质疏松症、肿瘤、烧伤等。
脑卒中如何康复？
脑卒中亦称脑血管意外，曾称“中风”，是指突然发生的、由脑血管疾病引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。是危害中老年人生命与健康的常见病，我国城乡脑卒中年发病率为200/10万，年死亡率为(80-120)/10万，存活者中70%以上有不同程度的功能障碍，其中40%为重度残疾，脑卒中的复发率达40%。
WHO提出脑卒中的危险因素包括：①可调控的因素，如高血压病、心脏病、糖尿病、高脂血症等；②可改变的因素，如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等；③不可改变的因素，如年龄、性别、种族、家族史等。
1.运动和感觉功能障碍的康复
1)运动疗法：
(1)保持良好的体位和患肢摆放：将患侧肢体置于抗痉挛的位置。
(2)偏瘫肢体的被动运动。
(3)床上和床边运动：促进腹式呼吸，翻身，上肢上举运动，床边坐和床边站，双下肢交替屈伸运动，桥式运动；
(4)坐位活动：①坐位平衡训练；②患侧上肢负重；③上肢功能活动：双侧上肢或偏瘫侧上肢肩肘关节功能活动(包括肩胛骨前伸运动)，双手中线活动并与日常生活活动相结合；④下肢功能活动：双侧下肢或偏瘫侧下肢髋、膝关节功能活动，双足交替或患足踝背屈运动。
(5)站立活动：①站立平衡训练；②偏瘫侧下肢负重(单腿负重)；③上下台阶运动。
(6)步行训练。
2)物理因子治疗：功能性电刺激、肌电生物反馈、低中频电疗等。
3)作业治疗：日常生活活动；运动性功能活动；辅助用具使用训练。
4)中国传统疗法：针刺、推拿。
2.失语症的康复
治疗原则是反复利用强的听觉刺激和多途径的语言刺激，如给予刺激的同时给予视觉、触觉、嗅觉刺激，当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定。
(1)听理解训练：治疗师把5-10张图片摆在桌面上，由治疗师说出图片的名称，患者指出相应的图片。
(2)称呼训练：治疗师向患者出示图片，患者回答图片的名称。
(3)复述：治疗师先说，患者复述。
(4)阅读理解训练。
(5)书写训练。
3.构音障碍的康复
(1)松弛训练。
(2)呼吸训练。
(3)下颌、舌、唇的训练。
(4)语音训练：①构音器官的自发运动引发自主运动，言语治疗师画出口形图，告诉患者舌、唇、齿的位置以及气流的方向和大小，以纠正口颜面失用。②模仿治疗师发音，包括汉语拼音的声母、韵母和四声。原则为先发元音，如“a”“u”。然后发辅音，如“b”“p”“m”；将辅音与元音结合，如“ba”“ma”“pa”“fa”；熟练掌握以后，就采取元音+辅音+元音的形式继续训练，最后过渡到训练单词和句子。
(5)减慢言语速度训练。
(6)音辨别训练。
(7)克服鼻音化的训练。
(8)韵律训练。
(9)音节折指法训练。
4.吞咽障碍的康复
功能恢复训练——间接训练
(1)口唇舌等运动：强化肌肉力量扩大可动性，自动运动，他动运动：用棉棒和压舌板。
(2)寒冷刺激法：诱发吞咽反射，用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽。
(3)颈部的放松训练、构音训练及呼吸训练。
(4)体位的调节：选择能预防咽部残留物进入气道的体位，背靠坐位。
(5)颈部前屈：防止误咽、易诱发吞咽反射，靠背坐位用枕使颈部前屈。
(6)反复吞咽：除去咽部残留物，一口食物多次吞咽
(7)轮换吞咽：不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物，固体食物和液体食物交替吞咽。
(8)健侧吞咽：将食物放于健侧吞咽。
(9)点头样吞咽：头后仰，随后头向前，同时做吞咽动作，有利于清除会厌谷残留食物。
(10)转头吞咽：左右转头吞咽，有利于清除两侧梨状隐窝残留食物。
(11)促进吞咽反射手法：通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，门德尔松手法应用。
(12)随意性咳嗽：有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来。
(13)球囊导管扩张法。
(14)物理治疗：电刺激治疗维持吞咽反射，防止废用性肌萎缩，加强吞咽肌的肌力，还有离子导入等。
(15)针灸治疗。
饮食指导——直接训练
(1)进食体位：一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。
(2)食物的选择：采用最易吞咽的食物，胶冻样食物密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。
5.常见并发症及其防治
1)肩手综合征的防治
(1)理疗与医疗体育锻炼。可用水疗、泥疗、石蜡疗法、微波治疗及针灸治疗。结合医疗体育可防止肌肉萎缩，恢复关节功能。
(2)肾上腺皮质激素疗法。可用泼尼松20mg/d.以后逐渐减量至5～7.5mg/d.持续数周。
(3)抬高患肢，腕关节背屈，鼓励主动活动；
(4)星状神经节阻滞和交感神经切除术。
2)肩关节半脱位的防治
早期预防很关键，坐位时患肢可放轮椅的扶手或支撑面上，或采取其他良好的肢位，站立位时可用肩托，防止重力作用对肩部不利。如形成肩关节半脱位，应纠正肩关节位置，同时刺激肩部周围的肌肉活动，增强肌张力等。
3)压疮的防治
定时翻身(1次/2小时) 、减轻局部压力(充气垫)、清洁床面和皮肤护理、注意营养。如已出现压疮应及时解除压迫，创面处理，必要时考虑外科治疗。
4)下肢深静脉血栓的防治
早期预防方法有下肢主动运动或被动活动、卧床时抬高下肢、穿压力长筒袜、下肢外部气压治疗、功能性电刺激，对已出现的下肢深静脉血栓的患者避免局部被动活动，采用抗凝治疗、溶栓治疗及手术治疗。
5)排尿障碍的防治
保持规律排尿，减少残余尿；代偿性排尿训练；间歇性导尿及饮水计划的制订；给予神经肌肉电刺激等康复治疗促进膀胱肌肉收缩；预防尿路感染。
康复的误区有哪些？
误区一：早期需静养，不能进行康复
神经康复的患者中，不管是脑卒中的病人还是重型颅脑外伤的患者，都不同程度存在肢体功能障碍，但是由于部分患者和家属观念比较保守，认为对病人的照顾应以卧床静养为主，而不争取早期康复训练，结果造成患者肌肉和神经的继发改变，如肌肉萎缩、关节萎缩等，给患者康复带来困难，这在康复医学上称为“废用综合征”。
正确做法：早期介入康复治疗，能够有效避免肌肉萎缩，关节粘连，促进本体感觉恢复，加快神经细胞可塑性的形成，为以后训练打下坚实的基础。
误区二：康复无用，打针输液就能治好病
对于脑卒中后患者，一些患者和患者家属都不太重视康复，认为打打针，吃吃药，就能把中风治好，结果导致偏瘫患者的异常运动模式加强，从而影响到了患者的生活自理能力，增加了家庭负担。
正确做法：积极进行康复训练，包括肢体功能、吞咽功能、言语功能、生活自理能力的训练，这样卒中患者才能早日康复。
误区三：康复就是按摩和针灸
有不少家属及病人认为所谓康复就是按摩和针灸，所以经常遇到病人家属请按摩师和针灸师到家里进行按摩，结果不仅错过了患者的最佳治疗时间，也加重了患者的后遗症，甚至因按摩不均导致脑出血或栓子再次脱落造成脑血栓、心肌梗塞、肺栓塞等严重后果。
正确做法：康复是一个循序渐进的过程，包括肌力训练、平衡功能训练、感知功能训练、协调能力训练等等，涉及力学、生理学、电生物学等学科，不仅仅是简单的“按摩”，还需多学科协同作战。
误区四：康复就是多练走路
还有的患者家属认为康复就是走路，走得越早，每天走的路越多就越好，不管病人下肢肌力如何差，就开始用绳子提着患者患肢，或两人架着病人走路。
正确做法：下肢康复的最终目的是行走，直接行走就好比建造房子，省略了所有地基、基础建设，直接把房子建造起来，能否稳定，能否抗震等，只有把肌力、平衡、协调、本体感觉等基础训练牢固后，才能走得好，走得稳。
误区五：患病过了半年康复就无效了
有的家属和病人认为过了半年康复就无效了，没必要再治疗了，就放弃了康复训练和治疗。
正确做法：强调康复的早期介入，如急性期强调良肢位的摆放，稳定期注重肢体功能训练及各种康复手段介入，但同时恢复期的患者康复治疗同样重要，甚至目前已有不少学者提出康复是伴随终身。
康复最佳恢复期是发病后前三个月，但并非三个月以后，康复就无效了，康复有效期根据病人心理、生理及配合情况，能够达到半年、一年甚至更长，在患者康复治疗期间，首先要做的就是让患者有恢复的信心，需要建立短期目标、中期目标及长期目标，目标设定要在患者经过努力能够实现的范围内，目标过低，患者容易骄傲懈怠，目标过高，短期内无法达到患者容易沮丧而失去康复的信心。
误区六：康复训练是医生的事情，与患者和家属无关
临床上经常看到病人在接受治疗师被动肢体功能训练或用仪器治疗时，如电子生物反馈疗法或治疗师进行肢体功能训练，患者面无表情被动地接受，而家属在一边漠不关心。
正确做法：康复训练分为主动训练和被动训练，患者疾病早期需要治疗师被动运动，而恢复期需要家属监督，患者参与主动训练，作用是促进运动功能，促进正常运动模式，提高运动能力等，而电子生物反馈疗法，仪器语音提示的“刺激，用力，维持，休息”等是告诉患者要同时参与，患者主动参与次数越多，治疗效果越好，被动次数越多，患者恢复效果越差。
误区七：生活上家属需要全方位协助
由于对康复知识认知的不足，不少家属认为患者的康复就是能走，能动。而吃饭、穿衣、大小便等日常活动需家属帮忙，以后能走能动了，患者的日常活动功能也会自然恢复。
正确做法：早期的日常活动训练，可以提高患者运动的协调性，也可协助患者早日回归社会和家庭，增强患者康复的信心。
避免以上七大误区，可以让患者及时地进行规范的康复治疗，最大限度地恢复残肢的功能，使其重拾信心，早日回归家庭，回归社会。
专家介绍：单晶丽：主任医师，哈尔滨市第二医院神经康复科主任，哈尔滨市第二医院康复D区主任。黑龙江省康复医学会常务理事，黑龙江省脑卒中学会康复专业委员会副主任委员。
对神经系统疾病特别是脑血管病、脊髓疾病、偏头痛、痴呆、癫痫、帕金森综合症、周围神经病等疾病的诊治上有很高的造诣，并率先将早期的药物治疗与早期的康复治疗相结合，在脑梗死急性期的溶栓，脑出血再出血的诊治及其早期康复的介入方面有独到见解。擅长各种原因引起的脑损伤、脊髓损伤导致的功能障碍的康复与治疗。
