康健园 | 肿瘤科医生开具治疗方案前为何总要等到“他”

　　在影像报告、血液报告等悉数就位的情况下，肿瘤科医生总要等到“他”——那一纸病理报告，才开具治疗方案。病理诊断被誉为疾病诊断的“金标准”。病理医生在显微镜下观察人体组织和/或细胞的细微变化，并结合辅助检测手段（免疫组织化学和分子检测等）做出疾病的最终诊断，帮助临床医生制定针对性的治疗方案，为治疗提供参考依据，因此病理医生也被称为“临床医生的医生”。

　　肿瘤科医生开具治疗方案前，单凭影像报告、血液报告为何不能尽早开具治疗方案？

　　肿瘤科医生确定治疗方案前需要综合分析肿瘤性质、肿瘤类型、肿瘤分期等临床指标，其中肿瘤分期又由肿瘤大小或浸润深度、淋巴结转移情况及是否有远处转移等参数确定。这些与治疗方案相关的重要信息大部分只能在一份准确的病理报告中找到答案，因此肿瘤医生通常会等待病理报告签发后才会开具治疗方案。影像报告、血液报告虽可为确定肿瘤的性质、类型和分期提供一定的参考，但其无法精准评估肿瘤有无浸润及浸润深度、淋巴结转移情况和阳性淋巴结数目等，肿瘤医生也无法依据这些不确定和不完善的信息开具规范的治疗方案。例如，体检时影像学报告提示肺部存在“阴影或占位”或血液报告显示某项肿瘤指标偏高，但仅凭这两个报告，肿瘤医生是很难准确判断肺部阴影或占位的良恶性及具体的类型，也无法制定合理的治疗方案。

　　除了诊断疾病良恶性之外，病理报告还会蕴藏哪些重要信息，这些信息又与肿瘤治疗方案制定有哪些密不可分的关系？

　　一份完整准确的病理报告一般包括肿瘤性质、肿瘤类型、肿瘤大小、分化程度、有无浸润及浸润深度、有无脉管侵犯、有无淋巴结转移及淋巴结转移数目、切缘情况及有无累及周围脏器等，这些信息是确定肿瘤分期和制定治疗方案的重要参考依据。以肠癌为例，如病理报告为腺癌，浸润黏膜下层，无淋巴结和远处转移，则肿瘤TNM分期为T1N0M0（I期），为肠癌早期，患者手术后不需要辅助治疗；如病理报告为腺癌，浸润浆膜下层，淋巴结转移数目为8枚，肝脏见癌转移，则肿瘤TNM分期为T3N2bM1（IV期），为肠癌晚期，患者手术后需要辅助放化疗等。另外，如乳腺原位癌是非常早期的非浸润性癌，几乎不发生淋巴结或远处转移，以局部手术治疗为主，不需要化疗；而乳腺浸润性癌，有可能发生淋巴结或远处转移，不仅仅需要手术治疗，还需要内分泌治疗或靶向治疗等多学科综合治疗。

　　病理诊断中，免疫组化的报告为何等待的时间比较长，它的结果对于治疗有何意义？

　　一纸病理报告的出炉包括信息录入、样本接收、取材、前处理、包埋、切片、HE染色、免疫组化染色、出片、阅片、诊断、归档、发送报告等环节。一些疑难病例往往需要加做免疫组化检测。免疫组化的检测过程极为复杂，步骤繁多，包括切白片、烤片、脱蜡、水化、抗原修复、滴加一抗二抗及孵育、显色、复染、脱水和封片等十几道工序，光是制作过程就需要1-2天，完成后还需要病理医生进行判读分析，并结合镜下形态及其他临床资料做出最终诊断。少数棘手的病例甚至还需要多位病理医生共同阅片讨论或进一步加做分子检测才能确诊。因此，加做免疫组化项目的病理报告时间一般比较长，往往需要3-5个工作日，有的甚至需要更长的时间。免疫组化检测可辅助判断肿瘤来源、分化方向、组织学类型和分子亚型等，对疑难病例确诊及肿瘤的分子分型具有重要的参考价值，有时还和治疗方案的选择息息相关。以乳腺浸润性癌为例，通过免疫组化检测可确定其分子亚型，如ER和PR阴性，HER2阳性，则为HER2过表达型，治疗上除采取手术和化疗外，还可选择赫赛汀等的靶向治疗。

　　近年来，随着检测技术的发展和检测水平的提高，分子检测在病理诊断中的地位日益突出，已成为肿瘤病理诊断的“利器”。目前，病理诊断中常用的分子检测技术包括荧光原位杂交（FISH）、一代测序和二代测序（NGS）等，已广泛应用于乳腺癌、肺癌、结直肠癌、子宫内膜癌和软组织肉瘤等多个瘤种的临床诊治。这些检测方法的操作过程复杂，结果分析耗时长，因此出具分子病理报告的时间也会比较长，大概需要1-4周（不同检测平台耗时不同）。分子检测在疑难病例诊断、肿瘤分子分型、治疗靶点筛选和遗传性疾病筛查中起着至关重要的作用，可为患者提供更为精确的诊断手段和更多的治疗选择。以肺癌为例，肺腺癌行EGFR基因突变检测，可确定患者能否接受EGFR抑制剂治疗及治疗的敏感性。如存在EGFR基因19号外显子缺失突变或21号外显子L858R突变，则提示对一代EGFR抑制剂敏感；如存在20号外显子T790M突变，则提示对一代EGFR抑制剂耐药。

　　喻林（副主任医师） 王坚（主任医师）（复旦大学附属肿瘤医院病理科）