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　　新冠期间，很多医院病房管理都发生了一些变化，很多医院不让家属陪护。没有了家属的陪护，医护人员就负有更多的管理义务。

　　本周就分享一个案例，系医方管理不到位导致的索赔案。手术没做，治疗没开始，医方就被判赔偿。

　　案件回顾

　　患者男性，75岁，因“双侧腹股沟区可复性包块”到当地某三级综合性公立医院住院治疗。入院诊断：1.双侧腹股沟直疝2.原发性高血压2级（高危）3.心律失常心房颤动。

　　住院当日行专科检查及辅助心电图、脑部CT、肺功能检查等，患者胸部CT显示：1.右侧少量胸膜腔积液，肺气肿，双侧多发微小结节灶，建议定期复查。2.心脏增大，心包腔积液，肺动脉干扩张，主动脉壁及冠脉走行区钙化斑。3.扫描野肝实质钙化灶。心脏超声：双房大，肺动脉高压（轻度），左室收缩功能正常，彩色血流示：三尖瓣返流（少量），二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣返流（少量），心率不齐等。初步诊断：1.双侧腹股沟直疝；2.原发性高血压2级（高危）；3.心律失常、心房颤动。建议手术治疗。

　　住院次日，患者于早上约10:30私自离开病房，并告诉同病房患者“如果有医务人员询问，就说自己回家取东西了”。夜间19:30左右值班护士发现患者依然不在病房后，多次联系患者电话无人接听，联系家属电话关机。

　　住院第三日，早上7:20左右值班护士再次电话联系患者，电话仍无人接听，告知值班医生、科主任、护士长，指示科室人员寻找病人。10:20左右与患者家属取得联系。家属回家后发现患者在家仰面躺地，叫之不应，满脸满头都是呕吐物。家属立即拨打120电话送至当地某三甲医院，当日住院。入院诊断：1.大面积脑梗死；2.高血压3级（极高危）；3.心房颤动；4、吸入性肺炎；5.双肺肺气肿；6.多发肺大泡；7.冠心病。入院当日下午行幕上开颅左侧额颞顶大面积脑梗死去骨瓣减压术。经过治疗一月余后出院。出院诊断：1.大面积脑梗死；2、高血压3级（极高危）；3.心房颤动；4.重症肺炎；5.双肺肺气肿；6.多发肺大泡；7.电解质紊乱；8.气管切开状态。

　　出院后患者辗转两家医院住院康复治疗，最终在四十余日后死亡。死亡原因：1.重症肺炎；2.脑梗死后遗症；3.高血压3级（极高危）；4.肝肾功能不全；5.II型呼吸衰竭；6.受压区压疮III度；7.房颤；8.冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能III级；9.低蛋白血症。

　　患方指出，入院时医生告诉家属不需要陪护且不能进行探望。后家属电话联系患者无人接听，第三日准备去医院探望的时候接到医院电话，得知患者入院次日就没有在病房。家属立即前往患者家确认，发现患者昏迷。患方立即拨打120电话，医方医护人员陆续到达患者家，在看到患者情况后，没有提供任何救助，而是第一时间出门打电话联系医方办理出院，期间偷偷摘掉了患者手腕处的住院腕带。

　　患方认为，医方对患者的人身和财产具有法定的安全保障义务。患者离院时，医方竟然不知道，没有履行任何的管理责任，存在失职行为。最终导致患者在突发脑梗死后未能第一时间发现，延误了治疗时机，最终死亡。而且医方在患者住院后诊断出心房颤动，心房颤动易引发脑卒中风险，医方未能在第一时间进行对症治疗，防止脑卒中的发生，延误了治疗时机，导致患者离院后突发脑梗。医方在医护人员在患者家中发现患者后，未能在第一时间进行救治，反而未经患者家属同意在当日私自办理出院手续，违反了诊疗常规。

　　后患方将医方诉至法院，要求赔偿：1.医疗费32407.56元；2.外购药品费用和辅助器具费5000元；3.伙食补助费8400元；4.护理费12600元；5.营养费2520元；6.交通费5000元；7.死亡赔偿金203565元；8.丧葬费43527元；9.鉴定费12360元；10.精神损害抚慰金50000元。以上共计250171.74元。

　　法院委托鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定中心出具《司法鉴定意见书》指出医方存在以下过错：

　　1. 未尽到监管责任：

　　事实情况说明医方未能按照住院管理程序进行有效监管病人，对住院病人未尽到监管责任，存在过错。

　　2. 病情风险评估不足：

　　患者既往高血压病史10年，入院诊断有原发性高血压2级（高危）、心律失常、心房颤动。医方在患者入院后未组织心血管专科会诊，未对患者冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病明确诊断，存在漏诊，对于患者房颤病情风险未进行评估，医方存在过错。

　　3.未尽到病情风险告知义务：

　　病历资料中病情告知书中仅有医生签名，无患者及其近亲属签名，不能认为医方向患者及其近亲属进行了有效的病情告知说明。并且医方对于患者的原发性高血压2级（高危）、心律失常、房颤等病情风险未告知，未尽到病情风险告知义务，存在过错。

　　4.抢救治疗时机有延误：

　　患者离院后，直至家属呼叫120医方到达患者家中，在长达25余小时内，医方未能对患者进行有效监管，未对患者的病情变化进行医、护观察，且在患者病情发作后未能及时积极施救，对患者的病情抢救治疗时机有延误，医方存在过错。

　　最终鉴定专家指出，患者患有多种基础疾病，其大面积脑梗死的发生考虑与房颤所致栓子脱落有关，最终大面积脑梗死继发重症肺炎，致多脏器功能衰竭而死亡。医方在诊治过程中，对患者病情风险评估不足，未尽到病情风险告知义务，抢救时机有延误，医方的过错行为与患者大面积脑梗死的发生并最终导致死亡的后果之间存在因果关系，考虑到患者诊治期间有主动离院的行为，也是导致不安全因素发生的原因之一，综合以上因素分析，建议医方过错为次要原因力。

　　最终，法院采纳鉴定中心鉴定结论，按照次要责任（20%~40%）高限判决医方承担40%赔偿责任，赔偿患方各项损失5.5万元，并承担部分诉讼费和鉴定费。

　　办理入院后，医疗服务合同即成立

　　门诊开具入院证往往是比较随意的，患者和家属自行办理手续后就自行去住院。可是，在急诊这个流程却不是这样的。在办理住院手续后，一般的患者会被接诊室的护士老师送入院，而病情相对不稳定的患者会由急诊护士或医生送至病房，并与病房的医护人员进行交接。

　　曾经有急诊患者的家属办理住院手续后要求先回家取东西后再住院，结果病房护士在询问后要求退掉住院手续，待患者能送入病房的时候再重新办理入院手续。理由是，患者办了入院手续，几个小时都不能来病房，病房医护负不了责任。从中就可以看到，办理住院手续时间的重要性，住院后病房医护责任重大。

　　从法律层面上说，患者办理住院手续，并交付住院治疗费押金的行为是承诺，即患者愿意与医院订立住院医疗服务合同。从办理住院手续时起，住院医疗服务合同便告成立。患者在住院期间，医院除了有治疗疾病的主要职责外，也附带着保护患者安全的责任。

　　医院应该有将在医疗过程中出现的不安全隐患降低到最小限度的义务，特别是对那些无行为能力或者限制民事行为能力的患者，都需要给予格外的关注，并提供相应的医疗服务及管理。

　　但是，在现实中医院对患者的行为管束能力及权力却是十分有限的，护士人员和精力有限，无法“盯紧”每一个患者，也没有限制患者自由的权力。而总有些患者不遵守住院管理规定，随意离开病房，甚至离开医院。因此，医院对于患者的这种保护是一种非主要义务，是非全方位、全日制的特殊性保护。

　　在医院自行离院发生意外引发各种纠纷后，医院为避免医疗纠纷，患者在入院后，医院会履行风险告知义务，明确双方在监护方面的责任，并在患者住院期间，采取必要和恰当的措施来预防风险的发生。

　　由于疫情，很多病房都不再接受家属陪护，这样医院就承担了更多的保护义务。一旦患者在住院期间发生特殊情况，医方没有及时地处理而导致严重后果，医方难以摆脱赔偿责任。

　　如何防范住院患者意外导致的风险？

　　住院患者住院期间出现意外的比例并不是特别大，但是一旦意外导致死亡或伤残，患方基本都会与医方发生纠纷，而医方赔偿在所难免。

　　医方总是感觉很无辜，认为患者有一定的自由，有胳膊有腿可以到处溜达，自行离院，登高上房，乱吃乱喝，都是医方无法做到完全限制和避免的。而因此导致意外发生而赔偿巨款，显然对医方是不公平的。

　　但是，很遗憾，法律就是这样规定的，医方就必须要努力尽到责任，避免意外的发生，只能在医院管理上做得更到位。

　　1.升级医院硬件，保障医院安全。

　　医院建设是有规范的，这些规范可以帮助医院查缺补漏。比如说医院的窗户应该开放多少度，走廊扶手如何安装，卫生间的扶手和应急呼叫装置如何配置，合适位置安装监控设备等。

　　2.医院管理制度要完善，并保证实施。

　　封闭的病房管理可以防止患者自行离院；入院教育要做到位，患者知情同意签字为证；杜绝入院期间请假离院制度；建立患者擅自外出应急预案，多部门协同响应。

　　3.护士按护理级别规定巡视，发现异常及时上报。

　　临床工作中，不同护理级别对应着不同的每日巡视次数。一级护理的患者要求每小时护士都要巡视，而二级护理为2小时，三级护理原来要求每日巡视两次，新标准改为了每3个小时巡视一次。也就是说如果患者在病房莫名消失3小时还没有被医院发现，那么医方就可能被判定存在过错。

　　在发现患者“失踪”后，医务人员要及时上报、立即寻找，启动应急预案。即使当班护士联系到了患者或家属，仍需要将患者擅自离院的情况上报护士长、主管医生、科主任，必要时还需要通知医务处、护理部或总值班（多数属于高风险患者）。如未能找到患者或联系上患者，在上报的同时，还应通知安保部门或报警寻求帮助。

　　有的医院规定，在发现患者未在病房时，第一时间发送短信提示患者“**床***：您好，刚才查房时发现您未在病房内，请您接到本短消息后迅速赶回到本病区。否则由此引发的法律风险及后果由您自行承担。*****医院**科室****人。”短信可以作为一项证据，证明医方有巡视、发现和提醒。

　　虽然，在司法实践中，一旦患者在住院期间院外发生意外，医方多少都需要赔偿。但如果医方在整个过程中做到了告知、诊疗、管理义务，责任可能会很轻微。而如果告知不到位、管理不到位、发现不及时，那么责任就会比较大。

　　最后，提醒临床的小伙伴，不要想当然认为患者病情稳定，回家一趟不会有问题，楼下买个东西不会有情况，消失一会儿没问题。患者请假外出，直接按规定拒绝，发现患者不在不要想当然，立刻按照流程寻找上报。对于“老病人”不要特殊化，新病人要多提醒。

　　来源：医脉通

　　作者：奔走的急诊老刘