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原标题：最新调整！这些患者，可按重症管理
1月13日，国家卫健委、国家中医药局印发《新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）》，明确了“未达到重症病例诊断标准，但年龄大于65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者，可以按重症病例管理。”
国家卫健委会同国家中医药局，结合奥密克戎变异毒株特点和感染者疾病特征，总结前期医疗救治工作经验，组织对《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）》进行修订，形成了《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》。
对比第三版方案，第四版方案，首先对疾病名称进行调整，将“新型冠状病毒肺炎”调整为“新型冠状病毒感染”。新方案也进一步明确了未达到重症病例诊断标准，但是年龄大于65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病（包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤，以及免疫功能低下等）的新冠病毒感染肺炎患者，可以按重症病例管理。对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是对静息和活动后的指氧饱和度等进行监测，并强调低氧在重症临床预警方面的作用，轻微活动后指氧饱和度小于94%，应警惕病情恶化。
第四版方案在一般治疗中，增加了高热和咳嗽等对症处理；在抗病毒治疗中，增加了已在我国审批上市的小分子药物。同时，新方案还增加了抗凝治疗，强调了清醒俯卧位通气的重要性。在氧疗和呼吸支持治疗方面，结合最新认识和研究证据，新方案指出经鼻高流量氧疗优于鼻导管或面罩吸氧，改进了呼气末正压（PEEP）的设定方法，加强机械通气的肺保护措施。
此外，第四版方案还增加了部分证型及“病证结合救治”内容，加强对重型、危重型病例中西医结合临床救治指导，更好地发挥中医药特色优势。
《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》全文
新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统，导致肺炎。重症病例的心脏、肾脏、肠道、神经系统等多个器官或系统也可受累。因此, 新型冠状病毒感染需要针对多器官进行综合性的预防和治疗。
一、适用人群
(一) 新型冠状病毒感染重型和危重型病例，统称「重症病例」。
(二) 对于未达到重症病例诊断标准，但出现新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一者，亦可按重症病例管理：年龄 > 65 岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病 (包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤，以及免疫功能低下等)。
二、重症的临床预警
重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度 (SpO2) 及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测：血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C 反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。
此外, 以下指标变化应警惕病情恶化：
(一) 活动后低氧：轻微活动后指氧饱和度 < 94%；
(二) 外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素 6（IL-6）、C 反应蛋白明显上升；
(三) D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；
(四) 组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高；
(五) 胸部 CT 显示肺部病变明显进展。
三、治疗
重症病例应保证充分能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽 咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物, 尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。
(一) 抗病毒治疗
1. 奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病 5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病 5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高（Ct 值 < 30），也可使用上述药物。
服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。
2. 安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注 COVID-19 人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆, 一般用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。
(二) 免疫治疗
1. 糖皮质激素：对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者，酌情短期 (不超过 10 日）使用糖皮质激素。
2.IL-6 抑制剂：托珠单抗。对于重症病例, 且实验室检测 IL-6 水平明显升高者可试用。
(三) 抗凝治疗
重症病例无禁忌证情况下应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞时, 按照相应指南进行治疗。
(四) 俯卧位治疗
重症病例应当给予规范的俯卧位治疗, 建议每天不少于 12 小时。
(五) 氧疗与呼吸支持
1. 鼻导管或面罩吸氧
动脉血氧分压 (PaO2)/吸氧浓度 (FiO2) 低于 300 mmHg 的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间 (1～2 小时) 密切观察, 若呼吸窘迫和 (或) 低氧血症无改善, 应使用经鼻高流量氧疗 (HFNC) 或无创通气 (NIV)。
2.HFNC 或 NIV
PaO2/FiO2低于 200 mmHg 的患者应给予 HFNC 或 NIV。有证据表明，与鼻导管或面罩吸氧比较，HFNC 能够明显降低重 症患者的插管率。
接受 HFNC 或 NIV 的患者，无禁忌证的情况下, 建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于 12 小时。
部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1～2 小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等，往往提示 HFNC 或 NIV 治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。
3. 有创机械通气
一般情况下，PaO2/FiO2低于 150 mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把 PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。
早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略，初始潮气量 6 mL/kg 理想体重。若平台压超过 30 cmH2O 或驱动压超过 15 cm H2O，应进一步降低潮气量，以减少呼吸机相关肺损伤的风险。
对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气 FiO2高于 50% 时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。
呼气末正压 (PEEP) 设置，需兼顾平台压和 (或) 驱动压，按照 FiO2-PEEP 对应表（ARDSnet 的低 PEEP 设定方法）设定 PEEP 时, 往往平台压或驱动压过高，可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定 PEEP。接受机械通气的患者，若无明显禁忌证，建议实施俯卧位通气（每日 12 小时以上）。
4. 有创机械通气撤离
患者经治疗后若氧合改善（PaO2/FiO2 持续大于 200 mmHg），且神志清醒、循环稳定，可考虑启动评估撤机程序。
5. 气道管理
加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸 痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。
6. 体外膜肺氧合 (ECMO)
(1) ECMO 启动时机
当保护性通气 (FiO2≥ 80%，潮气量为 6 mL/kg 理想体重，PEEP ≥ 5 cmH2O）和俯卧位通气效果不佳，无明显禁忌证，且符合以下条件之一，应尽早考虑评估实施 ECMO：
a) PaO2/FiO2 < 50 mmHg 超过 3 h；
b) PaO2/FiO2 < 80 mmHg 超过 6 h；
c) 动脉血 pH < 7.25 且 PaCO2 > 60 mmHg 超过 6 h，且 RR> 35 次/分；
d) RR > 35 次/分时，动脉血 pH < 7.2 且 平 台 压 >30 cmH2O；
(2) ECMO 禁忌证
合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下 (FiO2 > 90%, 平台压 >30 cmH2O), 机械通气超过 7 天; 免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。
(3) ECMO 治疗模式的选择
推荐选择静脉-静脉方式 ECMO（VV-ECMO）。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心源性休克，以决定是否需要静 脉-动脉方式 ECMO（VA-ECMO）。
(六) 循环监测与支持
1. 当患者合并心肌酶（特别是肌钙蛋白）和（或）脑钠肽（BNP）显著升高时, 需要密切监测心脏功能。病情严重者容易发生急性肺心病（ACP），应密切监测右心功能。
2. 遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态（休克、收缩压 < 90 mmHg 或比基础血压降低 40 mmHg，或需要使用血管收缩药物、严重心律失常等）时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。
3. 应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时, 超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段, 应予以积极采用。
4. 血流动力学不稳定时，应首先进行容量状态评估，保持有效的组织灌注，避免容量过负荷, 必要时使用去甲肾上腺素等血管活 性药物。
(七) 营养支持治疗
重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态，导致患者迅速消耗，出现贫血和低蛋白血症，营养不良成为这些患者的突 出问题, 早期营养支持有可能逆转营养不良状态。
1. 重症病例应进行营养风险评估。
2. 尽早启动肠内营养（EN）。不建议早期单独使用肠外营养（PN）或补充性 PN 联合 EN。
3. 对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下, 即使在俯卧位通气或 ECMO 期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。
4. 建议对重症病例留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。
5. 对于重症病例, 目标喂养量 25~30 kcal/kg/d，以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养 (输注速度 10~20 kcal/h 或 10~30 mL/h)。
6. 强化蛋白质供给，目标蛋白需要量 1.2~2.0 g/kg/d。当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。
7. 对实施 EN 的患者采取相应措施，防止发生呕吐反流。
8 发生喂养相关性腹泻者，建议改变营养液输注方式或配方成分。
(八) 镇痛镇静
重症病例应给予适当的镇痛、镇静治疗, 若机械通气患者有呼吸频速、潮气量过大或人机对抗明显等表现时, 应考虑增加镇痛、 镇静深度，短期使用肌松剂。根据患者病情及治疗措施设定镇痛、 镇静目标。
(九) 急性肾损伤与肾脏替代治疗
部分重症病例可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸 碱平衡。连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括：高钾血症，严重酸中毒，利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。
(十) 中医治疗
1. 中医辨证治疗
(1) 清肺排毒汤、清肺排毒颗粒
重型患者适用，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。
基础方剂：麻黄 9 g、炙甘草 6 g、杏仁 9 g、生石膏 15～30 g(先煎)、桂枝 9 g、泽泻 9 g、猪苓 9 g、白术 9 g、茯苓 15 g、柴胡 16 g、黄芩 6 g、姜半夏 9 g、生姜 9 g、紫菀 9 g、款冬花 9 g、射干 9 g、细辛 6 g、山药 12 g、枳实 6 g、陈皮 6 g、广藿香 9 g。
服法：传统中药饮片, 水煎服。每天一付, 早晚两次（饭后四十分钟），温服，三付一个疗程。患者不发热则生石膏用量小，发热或壮热可加大生石膏用量。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方, 症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法：开水冲服, 一次 2 袋，一日 2 次，疗程 3～6 天。
(2) 疫毒闭肺证
临床表现：发热, 气喘促, 胸闷, 咳嗽, 痰黄黏少, 或痰中带血, 喘憋, 口干苦黏, 大便不畅, 小便短赤。舌红, 苔黄腻, 脉滑数。
推荐处方: 化湿败毒方
麻黄 6 g、炒苦杏仁 9 g、生石膏 15 g(先煎)、甘草 3 g、广藿香 10 g、厚朴 10 g、苍术 15 g、草果 10 g、法半夏 9 g、茯苓 15 g、生大黄 5 g (后下)、黄芪 10 g、葶苈子 10 g、赤芍 10 g。服法: 每日 1～2 剂, 水煎服, 每次 100 mL～200 mL，一日 2～4 次，口服或鼻饲。
(3) 气营两燔证
临床表现：大热烦渴，喘憋气促，神昏谵语，或发斑疹，或咳血，或抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。
推荐处方：生石膏 30～60 g(先煎)、知母 30 g、生地 30～60 g、水牛角 30 g(先煎)、赤芍 30 g、玄参 30 g、连翘 15 g、丹皮 15 g、黄连 6 g、 竹叶 12 g、葶苈子 15 g、甘草 6 g。
服法: 每日 1 剂，水煎服，每次 100 mL～200 mL, 每日 2～4 次, 口服或鼻饲。
(4) 阳气虚衰，疫毒侵肺证
临床表现：胸闷, 气促, 面色淡白, 四肢不温, 乏力, 呕恶, 纳差, 大便溏薄。舌淡, 苔少或白苔, 脉沉细或弱。
推荐处方：扶正解毒方
淡附片 10 g、干姜 15 g、炙甘草 20 g、金银花 10 g、皂角刺 10 g、五指毛桃 （或黄芪）20 g、广藿香 10 g、陈皮 5 g。
服法：每日 1～2 剂, 水煎服, 每次 100 mL～200 mL, 每日 2～4 次, 口服或鼻饲。
(5) 内闭外脱证
临床表现：呼吸困难、动则气喘，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗, 苔厚腻或燥，脉浮大无根。
推荐处方: 人参 15 g、黑附片 10 g(先煎)、山茱萸 15 g。送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
2. 推荐中成药: 清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、喜炎平注射液、 血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种, 也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。
3. 病证结合的中医治疗
(1) 高热者, 可使用安宫牛黄丸，每次 0.5 丸，每日 2～4 次。
(2) 腹胀、便秘或大便不畅（胃肠功能障碍）者, 可加大承气汤（生大黄 30 g、芒硝 30 g、厚朴 15 g、枳实 20 g）灌肠，或单用生大黄（饮片或粉）5～30 g 煎服或冲服，每日 2～4 次，以每日解 1～3 次软便为度。
(3) 腹泻，甚至水样便者，可加藿香正气胶囊（软胶囊、丸、水、口服液）。
(4) 胸闷、气喘（呼吸窘迫）者，可加用瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加味（全瓜蒌 30 g、薤白 15 g、法半夏 15 g、茯苓 30 g、猪苓 30 g、泽泻 30 g、桂枝 10 g、白术 20 g、葶苈子 15 g) 煎服（浓煎为 200 mL， 分 3 ～4 次口服或鼻饲）。
(5) 昏迷、昏睡等意识障碍者, 可加用苏合香丸口服或溶水鼻饲，每次 1 丸，每日 1～2 次。
(6) 疲倦、气短、乏力、自汗、纳差较重者, 可加西洋参、生晒参或红参 15～30 g 煎服（浓煎为 200 mL，分 3～4 次口服或鼻饲）。
(7) 面白、恶风、肢冷较重者, 可加淡附片 10 g、干姜 15 g、红参 15～30 g 煎服 (浓煎为 200 ml, 分 3～4 次口服或鼻饲)。
(8) 口唇干燥、舌干红无苔者, 可加西洋参 20～30 g、麦冬 15 g、 玄参 15 g 煎服（浓煎为 200 mL, 分 3～4 次口服或鼻饲）。
(9) 大汗淋漓、四肢冰冷 (休克) 者, 可在内闭外脱证推荐处方基础上，加大黑附片用量至 30 g 或以上 (先煎 2 小时以上）, 加用干姜 20 g、红参 30 g、黄芪 30 g 煎服（浓煎为 200 mL，分 3～4 次口服或鼻饲)。
(10) 颜面、四肢浮肿 (心功能不全) 者, 可在内闭外脱证推荐处方基础上，加五苓散加味 (茯苓 30 g、猪苓 30 g、泽泻 30 g、桂枝 10 g、白术 20 g、大腹皮 30 g、青皮 10 g、葶苈子 15 g) 煎服 (浓煎为 200 ml, 分 3～4 次口服或鼻饲)。
4. 推荐穴位: 大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲、膻中、关元、 百会、足三里、素髎。
针刺方法：每次选择 3～5 个穴位，背俞穴与肢体穴位相结合，针刺采用平补平泻法, 留针 30 分钟, 每日 1 次。
四、转出重症病房标准
当重症病例肺炎情况稳定，氧合改善，不需要进行生命支持，且符合以下全部条件时, 应尽早转出重症病房：
(一) 意识清楚。镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用。
(二) 已经撤离机械通气。吸空气或低流量吸氧 (鼻导管或普 通面罩) 时，RR < 30 次/分,，且 SpO2 > 93%。
(三) 循环稳定。不需要升压药及液体复苏。
(四) 无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要必须在重症病 房实施的支持治疗。
《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》解读
为进一步做好新型冠状病毒感染重症病例医疗救治工作，切实提高规范化、同质化诊疗水平，国家卫生健康委会同国家中医药局，结合奥密克戎变异毒株特点和感染者疾病特征，总结前期医疗救治工作经验，组织对《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）》进行了修订，形成了《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》（以下简称《方案》）。重点修订内容如下：
一、对疾病名称进行调整
将「新型冠状病毒肺炎」调整为「新型冠状病毒感染」。
二、关口前移加强重症临床预警
《方案》进一步明确了重症高危人群，对未达到重症诊断标准，但是年龄 > 65 岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者，可以按重症病例管理。对重症高危人群进行生命体征监测，特别是对静息和活动后的指氧饱和度等进行监测；强调低氧在重症临床预警方面的作用，轻微活动后指氧饱和度 < 94%，应警惕病情恶化。
三、将临床实践中行之有效的治疗方法纳入《方案》
在一般治疗中增加了高热和咳嗽等对症处理；在抗病毒治疗中增加了已在我国审批上市的小分子药物；增加了抗凝治疗；强调了清醒俯卧位通气的重要性；在氧疗和呼吸支持治疗方面，结合最新认识和研究证据，指出经鼻高流量氧疗优于鼻导管或面罩吸氧，改进了呼气末正压（PEEP）的设定方法，加强机械通气的肺保护措施。
四、修订完善中医治疗部分
增加了部分证型及「病证结合救治」内容，加强对重型、危重型病例中西医结合临床救治指导，更好的发挥中医药特色优势。
来源：国家卫健委官网
编辑：秦小健 舒云 君辉
审核：陕西省卫生健康委健康促进处返回搜狐，查看更多
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