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原标题：一个输尿管结石治疗历时155天，有啥启示？
一个输尿管结石治疗历时155天？医方口中的“符合规范”，到底成不成立？
作者｜奔走的急诊老刘
来源｜医脉通（ID：medlive）
案件回顾
患者女性，52岁，于某年10月28日因“左腰腹部疼痛12小时”到当地某三级综合医院就诊，入院当天进行体外冲击波碎石治疗，后于当日入住泌尿外科住院治疗，初步诊断为：输尿管结石。
入院后，患者于10月31日急诊行输尿管支架置入术，术中左输尿管损伤中转开腹行左输尿管损伤修补术；于次年1月9日再次行左腰创腔清创探查缝合术；于2月17日行支架管取出术；于2月21日行肾穿刺造瘘术；于3月6日行经皮肾镜碎石取出术，于3月22日再次留置输尿管支架管治疗。
最终，患者于3月31日出院，实际住院155天。患者出院后，诉至法院，要求判决医方赔偿其医药费、误工费、护理费、住院伙食补助、伤残赔偿金、精神抚慰金等各项损失共计23万余元。
患者讲述了就诊过程：
经医方诊断为输尿管结石后，医方承诺“门诊体外碎石即可，不用住院”。由于体外碎石未成功，造成反复高烧不退，后经院方研究下导尿管引流缓解炎症，下管过程中导致尿道管穿孔破洞，而结石又被推回到肾里，取石失败。
后又进行开刀手术，进行尿道管缝合。为了缝合尿管，患者体表手术切口长十多厘米，住院数月。由于手术切口迟迟未能完全愈合，出现积液感染，还要进行二次手术。
于是，在1月9日做二次清创手术，1月25日手术刀口愈合，10月31日下的支架管，时间已达到三个月，必须要取管，这时石头在肾的底部，医院说不可取。
医方于2月17日取出输尿管支架，术后患者高烧不退，CT检查显示结石堵住了输尿管，导致尿管不通，于2月21日，医生实施肾造瘘手术。
最终，医方在3月6日终于取出结石，取出石头以后想拔出造瘘管的时候，输尿管不通畅，医院给的结论是输尿管里生长肉芽组织导致尿管不通，3月22日再次留置输尿管支架，3月31日出院。
出院以后，已经愈合两个半月的手术切口，出现红肿，三天后流出脓血。7月15日在医方门诊取出支架管。现患者身体不适，腰部经常酸痛，无法劳动。
案件鉴定
法院委托鉴定中心对本案进行鉴定，出具司法鉴定意见书指出：
1.医方在医疗过程中存在医疗过错；
2.医方的医疗过错行为与患者人身损害之间存在因果关系；
3.医方医疗过错行为对患者人身损害结果的参与度为主要原因；
4.患者左侧输尿管修补术后构成十级伤残；
5.患者目前无需特殊的后续治疗费；
6.患者的护理期为155日，误工期为245日，营养期为155日。
医方认为， 医方实施的诊疗行为符合临床技术操作规范，术式选择合理，履行了充分告知的义务，不存在过错。
对于鉴定意见中，质疑医方不应给糖尿病患者实施体外碎石治疗的意见，医方指出鉴定意见依据的是中华医学会编著《临床技术操作规范泌尿外科分册》为陈旧版本，知识点和标准已经远远落后于临床工作，且以后再未出版过新版本，相关技术标准和技术规范已被新版教科书核心的专业指南所更新代替。
根据2018年出版的人民卫生出版社《外科学》（第九版）教材和《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》等最新的权威性教科书和指南， 目前临床实践中对于体外冲击波碎石治疗输尿管结识结石的诊治标准，糖尿病已不再是禁忌证或相对禁忌证，故医方给予患者的体外碎石治疗并未违反临床技术操作规范，不存在任何医疗过错。鉴定意见根据过时的操作标准作出的鉴定结论明显依据不足。
医方还指出，输尿管损伤是输尿管支架植入术最常见的并发症，并非操作轻柔就能够避免的，而是由于患者发生感染三天，输尿管局部充血水肿，管壁变脆，且患处输尿管有扭曲解剖变异等病人病情和自身条件的客观原因所致。在患者出现感染、高热后，医方已经给予了积极治疗，并且在并发症发生后，医方及时手术修补损伤并留置输尿管支架引流管，解除了梗阻，保护了肾功能，控制了严重感染，最后患者病情彻底治愈，未遗留任何后遗症。患者的损伤是正常诊断治疗所经历的过程，与医方诊疗行为是否存在过错无关。
最终，法院采纳了鉴定结论， 判决医方承担70%的赔偿责任，最终赔偿各项损失12万余元。
输尿管结石需要这么多手术吗？
急诊医生经常会遇到输尿管结石导致急性肾绞痛的患者，在炎热的夏季，一晚上来个一二十个都不新鲜，一个个疼得龇牙咧嘴、坐立不安的，泌尿科的医生们经常会“一干就一宿”。
在刻板印象中，从来没有感觉输尿管结石是这么复杂的一种疾病，很多患者输输液就好了，还有的会急诊碎石，极少数患者最终被收住院手术。
老刘曾经和泌尿小哥探讨过碎石那些事，发现原来碎石门道也很多。医生需要通过检查判断结石位置、大小、性质、形状，还有患者的身材等因素，以判断是否能够通过体外碎石治疗。
小哥说， 有的医院没啥经验，见着结石就碎，根本碎不掉，甚至还可能会损伤腹腔脏器。
到底是怎样一个情况？老刘特此搜索了相关指南简单学习了一下。在近五年，各国都更新了泌尿系结石相关指南，国内的指南也不少。
专家共识推荐：
➤体外冲击波碎石时应重视对患者的全程管理，治疗过程中应密切观察、记录患者的不良反应。
➤体外冲击波碎石前患者应手下完成疾病评估（是否适合碎石）→安全评估→患者教育→知情同意的流程式管理。
➤必要的实验室检查和影像学检查对结石的评估非常重要，至少要有腹部平片和超声联合检查，必要时增加CT和尿路造影检查。
➤选择病例时应考虑是否存在影响碎石成功的不利因素。
➤治疗参数，包括冲击频率和冲击波能量、冲击波次数和治疗期数，合适的复治间隔、优质的耦合剂、合理应用抗生素也是提高疗效和安全性的重要步骤。
➤一旦出现严重梗阻、感染或肾功能受损，必须立即解除梗阻。
➤围手术期处理，重视尿常规和尿培养检查。
那么，本案中的医方在治疗过程中都是否遵照这些意见，尽到了诊疗义务、告知义务和谨慎注意义务？ 虽然判决书中没有透露过多的细节，但是，从蛛丝马迹中可以看出一些端倪：
1.首诊医生在首诊时对于疾病的评估可能是不到位的。鉴定意见倾向于患者不适宜进行碎石治疗，并且碎石治疗确实最终没有成功，不排除医方没有完善相关检查、没有准确判断碎石治疗的有效性。
2.首诊医生对于碎石治疗的告知是门诊治疗即可。在给出治疗意见的同时，医生没有与患者充分沟通，告知风险、获益、并发症、替代治疗方案等，显然没有充分履行告知义务，侵犯了患者的知情同意权。
3.在碎石之前，没有充分考虑患者是否存在不利因素。患者患有糖尿病，虽然近些年确实没有将糖尿病划入到碎石治疗绝对禁忌证中，但仍旧有很多文献提出，糖尿病患者是脓毒症的危险因素。
4.患者在治疗过程中反复出现感染，医方在围术期管理、抗感染治疗、治疗方案选择和实施时机等方面都可能存在不足。作为患有糖尿病的女性，尿道梗阻导致感染的风险是相当高的，根据相关专家共识，需要在术前预防使用抗生素，治疗过程中应用广谱抗生素。同时，需要重视尿常规和尿培养的检查。
5.医方反复实施了多项治疗方案，历经两个多月才将患者的结石取出，医方选择治疗方案存在一定的问题。输尿管支架留置时间过久，反复输尿管梗阻，抗炎不到位，最终导致出现并发症。
医生的技术，不能不练
作为一个外行，评价一个专科疾病可能有些偏颇。
不知道小伙伴们看了这个病例有何感受？老刘看完的确很不舒服，患者很倒霉，鉴定专家给出主要责任也算是很中肯的意见。
在20多年前老刘刚工作的时候，领着亲属去骨科给其肘关节打封闭。亲属说已经在深圳的医院打过很多次，但是肘关节还是很疼。在注射完了以后，亲属说和以前治疗后的感觉不一样，描述了一下区别，骨科大夫斩钉截铁地说深圳的医生没有注射到关节腔内。果然，这次治疗后，亲属的肘关节疼痛完全缓解了。
也是从那时起，老刘对于医疗水平、技术水平有了新的认识。在这二十多年，有了很多医生同事，也到很多医院就诊或陪诊过，更加对医疗水平和医德有了更深入的体会。
为什么那么多人去协和、去北医、去大三甲医院？因为，水平真的不一样。那种资深医生言传身教，见过各种各样的患者，处理过各种各样的疾病，学识和能力真的不一样。
与之相比，老刘自我评价就是个“混子”。但在看到某些医生啥也不懂、啥都敢干的时候，感觉自己也算是个好医生。 一个好医生可以是能够治愈疾病的人，也可以是能将患者转给其他医生获得治愈的人。学海无涯，根据自己的能力，干好自己能够胜任的事情，尽力帮助患者，这就是好医生的标准。
本病例中的医生，对于自己水平或许过于自信！
碎石治疗没碎石，输尿管置管干成穿孔，结石推回肾盂，开腹缝合反复感染，造瘘完了输尿管不通，这医生的心理素质得有多强大，才能够反反复复地去手术。不过大部分医生再感觉不好搞定的时候都会考虑向上级医院求助，或直接转入技术更好的医院。
老话说得好，没有金刚钻、别揽瓷器活，在临床实践中特别重要。很多案件中，患者在治疗前，医生信心满满做保证，但最终预后不佳遭被告。
很多医生特别“热爱”手术，而且喜欢挑战自己，尝试新术式，选择新入路。但是，在实施之前，请问各位“高手”， 手术图谱研究透了吗？模拟手术练了吗？可能出现的情况预估了吗？对于术中可能出现的意外有准备了吗？
很多年轻医生认为在有着悠久历史的大三甲医院需要熬年资，很难在年轻的时候就出人头地。于是，很多三级医院或二甲医院就涌现出了很多年轻的学科带头人。虽然有了平台，但却没有了前辈的把关与帮衬。
医生的技术是练出来的，经验是慢慢攒的，所以都说医学生成才时间长、成才难。
很多医生厌恶患者动不动拿医德说事，但是医生确实需要有医德，不要迷失，更不要随波逐流。唯有德行，可立一生。
栏目顾问律师：
向海曼，北京权知律师事务所合伙人律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：中国裁判文书网
（原标题：一个输尿管结石治疗历时155天？医方口中的“符合规范”，到底成不成立？丨医眼看法）
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