这一乳腺等回声结节，你会误诊为纤维腺瘤吗？
原标题：这一乳腺等回声结节，你会误诊为纤维腺瘤吗？
⊙作者/ 李卫民 范晓芳
⊙单位/ 江南大学附属医院超声医学科
病例回顾
患者，女， 64 岁，发现左乳肿块一周入院，无触痛，无乳头溢液。查体：左乳可触及一直径约 2 cm 的肿块，质软，移动度尚可。
乳腺 X 线检查
双乳少量纤维腺体型（ACR b 类），左乳内上象限见一枚大小约 1.6×1.4 cm 的高密度结节，边界欠清晰，形态欠规则（图 1 ），BI-RADS 4A 类。
图 1 左乳内上象限见一枚高密度结节，边界欠清晰，形态欠规则
图片来源：作者提供
超声于左乳 10 点方向见一等回声结节，边界尚清，形态尚规则，局部呈大分叶状，平行位，内部回声不均匀，未见明显钙化灶（图 2 ）， CDFI 见少量血流信号（图 3 ），弹性成像提示病灶较软（图 4 ）。
超声提示
左乳 10 点方向实性结节 BI-RADS 4A 类。
图 2 左乳 10 点方向见一等回声结节，边界尚清，形态尚规则，局部呈大分叶状
图片来源：作者提供
图 3 CDFI 见少量血流信号
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图 4 弹性成像提示病灶较软
图片来源：作者提供
超声造影见左乳 10 点方向实质性病灶呈向心性不均匀高增强，增强范围局部扩大（视频 1 ）。
超声造影
左乳 10 点方向实性结节 BI-RADS 4C 类。
视频 1 左乳 10 点方向实质性病灶呈向心性不均匀高增强，增强范围局部扩大
视频来源：作者提供
完善相关检查后，患者于全麻下行左乳肿块扩大切除+前哨淋巴结活检术，术中于左乳 10 点钟方向见一直径约 2.0 cm 的肿块，质软，边缘欠清，形态尚规则，切面有半透明黏液感，左腋下未及明显肿大淋巴结。
术后病理
（左乳肿物）黏液癌，富于细胞型（图 5 ）。
图 5 术后病理提示黏液癌，富于细胞型
图片来源：作者提供
病例讨论
乳腺黏液癌是原发于乳腺的一种很少见的特殊类型的乳腺癌，约占所有乳腺癌发病率的 1.4% -5.2% ，多见于中老年人群，预后较其他类型乳腺癌好。
临床表现
首发症状是发现可以推动的乳腺包块，触诊为软至中等硬度，通常肿瘤生长缓慢，常因超声特征不典型而误诊。
病理分类
病理学上，黏液癌可分为在单纯型和混合型，单纯型细胞外黏液区不含浸润性癌成分，混合型黏液癌中既含有大量细胞外黏液的区域，又含有浸润性癌的区域，且黏液至少占整个肿瘤的 25% 。
近年来，有学者将单纯型黏液癌又进一步分为少细胞型（ A 型）和富细胞型（ B 型）。
超声表现
单纯型黏液癌具有良性肿瘤的超声特征，包括边界清晰，形态规则，呈稍低回声，等回声少见，内部回声不均，后方回声可增强，与皮肤平行，无血流或血流信号稀疏。
单纯型黏液癌超声易误诊为纤维腺瘤，但与纤维腺瘤的包膜不同，单纯性黏液癌并不具备包膜结构，其边界清晰多因肿瘤挤压周围组织而形成的假包膜。
混合型黏液癌在病理学上具有浸润性癌的区域，因此，此类肿瘤也具有浸润性癌的超声特征，包括边界不清，形态不规则，无包膜结构，内部回声低于正常脂肪组织回声，可伴有钙化和囊性变，血供较丰富等，基于此类特征，混合型黏液癌不易被误诊为良性肿瘤。
在超声造影方面，关于黏液癌的研究较少，相关研究的样本量也均较少，这与黏液癌的发生率较低有关。其造影表现也因细胞、细胞外黏液以及是否伴有浸润性癌的区域及其占比而有所不同。
目前的研究认为向心性不均匀增强有助于黏液癌的诊断，如本病例，超声造影表现为向心性不均匀高增强。
黏液癌超声造影表现为不均匀增强的原因可能包括以下几点：
1、肿瘤边缘的微血管密度高于中心区域，因此，肿瘤边缘与中心区域灌注存在差异。
2、癌巢不同部位的微血管由不同的细胞构成，过量的内皮细胞和周细胞常见于癌巢周边，而固缩变现的内皮细胞、周细胞以及功能不全的微血管以癌巢中心居多。
3、黏液癌可形成黏液湖，这是黏液癌的特征性表现，该区域血供明显减少。
鉴别诊断
乳腺纤维腺瘤
好发于青年女性，多表现为单发，表面光滑，可移动的肿块，超声表现为边界清晰，形态规则的低回声肿块，超声造影多表现为离心性、均匀的等或高增强，部分为低增强，灌注缺损少见，造影后病灶范围无明显增大，边界清晰，无蟹足样增强。
总结
乳腺黏液癌发生率较低，包括单纯型和混合型两种病理类型，单纯型黏液癌易被误诊为纤维腺瘤，对于发生于中老年女性的乳腺等或低回声肿块，应警惕黏液癌的可能。
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策划 / 苏姗
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